Eroziunea dentară a devenit o problemă majoră care afectează pe termen lung sănătatea dentiţiei. Printre diversele cauze posibile ale uzurii dentare erozive, diferitele medicamente prescrise pacienţilor pot fi trecute cu vederea. Câteva medicaţii terapeutice pot fi asociate în mod direct sau indirect cu eroziunea dentară. Este responsabilitatea furnizorilor de îngrijire orală să determine pacienţii şi colegii lor să fie conştienţi de medicamentele care pot contribui la această stare. Prin urmare, acest articol îşi propune să ofere o imagine de ansamblu a diferitelor medicamente care pot fi corelate cu eroziunea dentară. Autorii includ de asemenea măsurile de precauţie – rezumate sub forma celor 9R – pentru a evita sau cel puţin pentru a reduce eroziunea indusă de medicaţie. Suprafeţele dentare se află într-o stare de schimb ionic dinamic pentru a menţine echilibrul între de- şi remineralizare. Pe de o parte sunt factori care perturbă acest echilibru, incluzând acizii şi obiceiurile vicioase (băuturile de tip cola, anumite fructe), iar pe de altă parte, cei care protejează integritatea suprafeţei dentare, cum ar fi fluorurile, calitatea şi cantitatea adecvată a salivei (fig. 1). O modificare a acestui echilibru spre factorii distructivi poate duce la pierderea suprafeţei dentare. Pierderea treptată a structurii dentare datorată dizolvării acide şi/sau chelaţiei fără nicio implicare microbiană este denumită în literatură eroziune dentară. Această leziune dentară necarioasă cu etiologie multifactorială poate fi rezultatul unui dezechilibru ionic la suprafaţa dintelui. Pierderea suprafeţei dentare poate fi exacerbată când alte condiţii precum atriţia şi abrazia dentară apar simultan cu procesul chimic. Pierderea necarioasă a structurii dentare se dovedeşte a fi în ascensiune în cadrul populaţiei generale din cauza modificărilor de obiceiuri alimentare şi comportamentale. Sursele de acid care produc eroziune dentară pot fi fie intrinseci (conţinutul acid din interiorul organismului), fie extrinseci (dintr-o sursă acidă externă). O sursă de acid trecută adesea cu vederea este cea a diverselor medicaţii prescrise de medici. Unele medicamente cauzează eroziune dentară în mod direct, ca rezultat al acidităţii lor sau a acţiunii de chelaţie, în timp ce altele determină eroziunea ţesutului dur dentar secundar efectelor adverse (fig. 2).

Asocierea directă

Medicaţiile cu un pH<5,5 (critic pentru smalţ) pot cauza eroziune dentară. Alţi factori ce influenţează potenţialul eroziv al unei substanţe sunt: aciditatea titrabilă, valoarea pKa, proprietatea de chelare, conţinutul de minerale, durata şi frecvenţa contactului acid. Diverse medicamente sau agenţi terapeutici au potenţialul de a cauza leziuni dentare erozive din cauza acidităţii lor inerente:

Vitamina C şi alte suplimente orale:

Suplimentele de vitamină C (acidul L-ascorbic) pot fi disponibile sub formă de tablete masticabile, efervescente sau siropuri. S-a raportat că utilizarea prelungită a acestora, îndeosebi a celor masticabile cauzează eroziune severă. Tonifiantele cu fier şi suplimentele cu aminoacizi (fig. 3) sunt la rândul lor implicate în eroziunea dentară.

Aspirina:

Utilizarea prelungită a aspirinei (acidul acetilsalicilic) pentru tratamentul durerii cronice s-a demonstrat că induce eroziune dentară. Durata contactului dintre medicaţia acidă şi dinte este prelungită când se utilizează formule masticabile sau sub formă de pulbere, crescând riscul eroziunii dentare.

Acidul clorhidric (HCl):

Preparatele care conţin HCl, livrate în tablete sau sub formă lichidă pot fi prescrise pentru pacienţii cu anumite tulburări gastrice. Acestea sunt cunoscute ca etilogii ai eroziunii dinţilor, îndeosebi când nu sunt înghiţite imediat.

Medicaţiile pentru astm:

Numeroase studii au demonstrat natura acidă a medicaţiilor utilizate în controlul astmului. S-a dovedit că dipropionatul de beclometazonă, fluticazona, salmeterolul şi sulfatul de terbutalină (îndeosebi cele disponibile sub formă de pulbere) au un pH mai redus faţă de nivelul critic de 5,5 suficient pentru dizolvarea hidroxiapatitei. Deşi un studiu efectuat de Tootla şi colab. a demonstrat că nu există un răspuns acidogen clinic semnificativ în cazul diferitelor produse inhalatorii testate, s-a constatat o scădere a pH-ului salivar şi al plăcii în cazul unui inhalator de pulbere uscată pe bază de lactoză. Utilizarea acestor agenţi de mai multe ori pe zi poate eroda dinţii cu care intră în contact. Asocierea indirectă a medicaţiilor astmatice cu eroziunea dentară va fi dezbătută ulterior.

Apele de gură cu pH redus:

Unele ape de gură brevetate s-au dovedit a fi acide. Conform unui studiu care a măsurat potenţialul eroziv al diverselor soluţii de clătire orală cu pH redus, clorura de sodiu acidificată a produs eroziune similară cu cea a sucului de portocale. În cadrul unui alt studiu in vitro, o soluţie de clătire anti-tartru cu conţinut de EDTA a provocat dizolvarea smalţului după 2 ore de expunere, din cauza acţiunii de chelare a calciului pe care o exercită EDTA. În cadrul unui studiu in vitro longitudinal cu utilizarea fluorescenţei cantitative indusă de lumină, o apă de gură cu uleiuri esenţiale a cauzat eroziune în comparaţie cu controlul negativ, dar efectul a fost semnificativ doar după 14 ore de utilizare continuă. Aceasta sugerează că folosirea prelungită a acestor soluţii de clătire orală cu pH redus are potenţialul de a cauza eroziune dentară.

Medicaţii lichide/siropuri pediatrice:

Numeroase medicaţii orale lichide/siropuri pediatrice prescrise de medici s-au dovedit a fi acide. Când acestea sunt consumate pentru perioade mai lungi, ca şi în cazul unor afecţiuni cronice, ele pot cauza leziuni dentare erozive. Acizii (de obicei, acidul citric) se află în aceste medicaţii din diferite motive, inclusiv pentru menţinerea stabilităţii chimice, pentru controlul tonicităţii, pentru asigurarea compatibilităţii fiziologice şi îmbunătăţirea aromei pentru acceptanţa pacienţilor.

Medicaţiile disponibile în formă efervescentă/dispersabilă:

Acestea cauzează leziuni dentare erozive, în primul rând datorită utilizării de acid suplimentar pentru a facilita reacţiile acid-bază ce acţionează pentru a dispersa tabletele efervescente şi dispersabile în contact cu apa.

Substituenţi salivari acizi / stimulante ale fluxului salivar:

Pacienţii care suferă de xerostomie pot fi sfătuiţi să utilizeze fie stimulanţi ai fluxului salivar, fie înlocuitori salivari. Stimulanţii secreţiei salivare şi saliva artificială cu pH redus şi aciditate titrabilă crescută pot duce la demineralizarea ţesutului dentar dur, îndeosebi la pacienţii cu protecţie salivară redusă.

Agenţi de albire:

Unii agenţi de albire au un pH acid. Această aciditate se utilizează în principal pentru a evita degradarea lor şi astfel pentru prelungirea timpului de depozitare. În cadrul unui studiu in vitro, s-a observat că agenţii de albire acizi au dus la o pierdere semnificativ mai mare a durităţii smalţului în comparaţie cu cei mai puţin acizi. Prezenţa salivei poate elimina efectul demineralizant cauzat de pH-ul redus. De aceea, este important de luat în considerare pH-ul şi compoziţia agentului de albire, îndeosebi când se tratează pacienţi cu secreţie salivară redusă.

Asociere indirectă

Medicaţiile care au potenţialul de a cauza eroziunea ţesutului dentar dur secundar efectelor lor adverse sunt:

Hiposalivaţie indusă de medicamente:

Saliva joacă un rol esenţial în prezervarea integrităţii suprafeţei ţesuturilor dentare dure. Rolul protector al salivei împotriva eroziunii dentare se poate atribui următorilor factori: diluarea şi clearance-ul salivar al agenţilor erozivi din cavitatea orală; tamponarea şi neutralizarea acizilor; reducerea demineralizării şi sporirea remineralizării prin prezenţa calciului, fosfatului şi a ionilor de fluoruri; formarea unei bariere protectoare de difuziune (pelicula dobândită) pe suprafaţa dintelui. De aceea, medicaţiile care determină reducerea fluxului salivar pot expune pacientul la riscul eroziunii dentare prin reducerea funcţiei protectoare a salivei împotriva acizilor extrinseci şi instrinseci deopotrivă (fig. 4). Unele medicamente asociate hiposalivaţiei sunt antagoniştii receptorilor alfa; anticolinergicele; antidepresivele (agoniştii serotoninei sau blocanţii recaptării noradrenalinei şi/sau serotoninei); antipsihoticele precum fenotiazinele, atropinicele, antagoniştii receptorilor muscarinici; inhibitorii proteazei HIV; şi agenţii antiastmatici (agoniştii adrenoceptorilor beta-2).

Refluxul gastroesofagian indus de medicamente:

Medicamentele ce pot cauza boala refluxului gastroesofagian pot determina ca acidul gastric intrinsec să ajungă în cavitatea orală şi astfel să amplifice riscul eroziunii dentare. Câteva exemple pentru asemenea medicaţii includ: preparatele antispastice (teofilina), antiastmatice, anticolinergice, progesteronul şi blocanţii canalelor de calciu. Vărsăturile induse de medicamente: de exemplu, abuzul de sirop emetic (eliberat fără prescripţie medicală) la persoanele bulimice poate duce la eroziunea dinţilor. În mod similar, pacienţii supuşi tratamentului cu chimioterapie citotoxică pentru tumori maligne pot suferi de vărsături frecvente, ducând la eroziune. Astfel, utilizarea prelungită a acestor medicamente poate provoca eroziune ca efect secundar nedorit. Prevenţie şi management În tabelul 1 sunt rezumate diverse măsuri de prevenire şi de reducere a incidenţei eroziunii dentare legată de medicaţii, numite cele 9R în managementul eroziunii dentare. Concluzii Diverse medicamente pot fi implicate fie direct, fie indirect ca factori cauzali în etiopatogeneza eroziunii dentare. Este responsabilitatea medicilor dentişti să educe pacienţii şi practicienii medicali cu privire la diferitele precauţii care pot fi luate în prevenirea şi controlul eroziunii dentare legată de medicaţia terapeutică. Tabelul 1 Cei 9 R în managementul eroziunii dentare

9R	MĂSURI DE PROTECŢIE ÎMPOTRIVA EROZIUNII
Recunoaştere timpurie	Trebuie accentuată detectarea timpurie şi monitorizarea.
Reducerea contactului acid	Trebuie evitate formulele masticabile şi efervescente, îndeosebi când se constată xerostomie indusă de medicamente. Apele de gură acide trebuie evitate, îndeosebi la persoanele cu hiposalivaţie. Ar trebui folosită o gutieră de protecţie.
Reducerea provocării acide	Aciditatea se poate neutraliza direct cu ajutorul soluţiilor de clătire cu fluoruri, sau soluţie cu bicarbonat de sodiu, sau lapte, sau alimente precum brânzeturile sau iaurtul fără zahăr; sau pur şi simplu, cavitatea orală trebuie clătită cu apă. Fluxul salivar poate fi stimulat cu tablete non-acide.
Rezistenţa la dizolvarea acidă	Se poate consolida rezistenţa suprafeţei dentare faţă de impactul acid fie prin aplicarea adezivului dentinar sau a fluorurilor, fie prin aplicarea fosfatului de calciu amorf – fosfopeptida cazeinică.
Recomandarea comportamentului sănătos	Nu ar trebui utilizate apele de gură cu pH redus decât pe termen scurt şi niciodată înainte de periaj. Se recomandă utilizarea unei perii de dinţi soft şi a pastei de dinţi cu abrazivitate redusă şi fluoruri. Periajul ar trebui evitat cel puţin 1 oră după consumul de alimente acide/erozive. Ar trebui evitată provocarea acidă imediat după periaj. Medicaţiile lichide acide nu ar trebui ţinute în cavitatea orală. Când este posibil, trebuie alese tabletele în locul medicaţiei lichide. Pacienţii ar trebui încurajaţi să bea frecvent apă.
Referire la nevoie	Trimiterea la gastroenterolog pentru a exclude afecţiunile gastrointestinale. Medicii dentişti ar trebui să cunoască medicamentele ce pot cauza eroziune dentară şi să îşi educe colegii şi practicienii medicali să ia precauţiile necesare când prescriu aceste medicamente.
Reglarea formulelor	Producătorii pot modifica formulările prin creşterea conţinutului de calciu, fosfor şi minerale din medicamente şi, la nevoie, pot utiliza aciditatea titrabilă redusă ca substituenţi. Producătorii pot oferi consumatorilor informaţii suficiente privind potenţialul eroziv al diverselor medicaţii.
Repetarea controalelor	Medicii dentişti trebuie să încurajeze controalele stomatologice constante. Medicii dentişti ar trebui să îşi educe pacienţii aflaţi sub tratament cu medicamente ce pot induce eroziune direct sau indirect despre susceptibilitatea lor la problemele de sănătate orală.
Reabilitare	Hipersensibilitatea dentinară trebuie gestionată în mod adecvat. Trebuie abordată reabilitarea estetică şi reabilitarea funcţională.

Sursa: "Medication-Related Dental Erosion: A Review by Manuel S. Thomas, BDS, MDS; A. R. Vivekananda Pai, BDS, MDS; and Amit Yadav, BDS, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(9) Oct 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved." Traducere, redactare şi adaptare: Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu